אתם כבר שבוע סובלים מכאבים קשים בגב ולא מצליחים לזוז. אתם מנסים לקבוע תור לאורטופד, אבל התור הזמין הוא רק לעוד 3 חודשים. ביקור פרטי אצל אורטופד? תתכוננו להיפרד מכמה מאות שקלים. החלטתם לחכות, והאורטופד נתן לכם הפנייה לצילום mri. עכשיו תצטרכו לחכות עוד כמה חודשים, להוציא טופס 17, לחכות לאישור הקופה ולקוות לטוב. אחר כך תצטרכו לחזור עם התוצאות לאורטופד והתור? תחכו עוד כמה חודשים. איך אפשר לחסוך את כל זה? פשוט- ביטוח בריאות פרטי.

כדי להבין את החשיבות של ביטוח הבריאות צריך קודם כל להבין איך בנויה מערכת הבריאות בישראל.

שרותי הבריאות בישראל מתחלקים לשלושה רבדים:

הרובד הראשון הוא ביטוח הבריאות הממלכתי. לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל תושבי ישראל זכאים לשירותים הנכללים בסל הבריאות את השירותים מספקות קופות החולים

הרובד השני מתייחס לשריות בריאות נוספים (שב״ן) – שזה בעצם הביטוח המשלים שקופות החולים מציעות למבוטחיה תמורת תשלום נוסף. השירותים כוללים בין היתר התייעצות עם רופא פרטי , הנחות שונות ואפילו רשימה של ניתוחים שאפשר לבצע בבית חולים פרטי.

הרובד השלישי הוא ביטוח הבריאות הפרטי שנותן מענה לשירותים  שהרפואה הציבורית לא מספקת כמו תרופות, ניתוחים בארץ ובחו״ל, השתלות, טיפולים מכל מיני סוגים וכו׳.

ביטוח בריאות פרטי

יש מי שיגיד שהכיסויים של הביטוח הפרטי הם חובה לכולם. מדובר בכיסויים שהרפואה הציבורית לא מספקת וברוב המקרים מדובר על הצלת חיים.
יש מגוון מחירים לביטוחים הפרטיים. כיסוי בסיסי יעלה עשרות שקלים לעומת לביטוח מקיף שיכול לעלות גם מאות שקלים- חשוב להבין קודם כל את צרכים והתקציב ולהתאים את הביטוח הכי מתאים. חשוב להבין לעומק מה מקנה כל כיסויי וליצור סדר עדיפויות נכון.
אז איזה כיסויים חשוב לוודא שהם כלולים בביטוח, מה צריך ומה כדאי?

חשוב

תרופות מחוץ לסל הבריאות: תרופה שלא נמצאת בסל הבריאות אי אפשר , ברוב המקרים, לקבל מקופת חולים גם אם רכשנו את הביטוח המשלים מקופת החולים. בד”כ מדובר בתרופות יקרות שמיועדות לטפל במקרים קשים כמו סרטן ושאר מחלות קשות אבל לא רק.

אלו רגעים קשים שבהם יש המון דברים שצריך להתמודד איתם, גם ברמה הרגשית, והדבר האחרון שהייתם רוצים זה להוציא אנרגיות על גיוס כספים. כאן נכנס ביטוח בריאות פרטי, שמאפשר רכישת תרופות כאלה במימון חברת הביטוח, עלות שיכולה להגיע למאות אלפי שקלים.

חשוב לזכור: בדקו שהביטוח שלכם כולל את ההרחבה לתרופות בהתאמה גנטית להתמודדות עם מחלת הסרטן.

השתלות בחו”ל: במקרים מסוימים חולים נאלצים לפנות למרכזי ההשתלה בחו״ל (זמינות איברים, רופאים וכו׳).  הביטוח הממלכתי מכסה רק השתלות בישראל, ברוב המקרים, ואז העלות של הטיסה והשירות הרפואי היא גבוהה מאוד ויכולה להגיע גם למיליוני דולרים, סכום שרוב האנשים לא יכולים לגייס בעצמם ללא חברת הביטוח.

ניתוחים בחו”ל: אמנם הרפואה בישראל מתקדמת, אבל יש מגוון של מחקרים ומומחים בחו״ל ולפעמים עולה הצורך להגיע לניתוח בחו״ל. גם פה, לרוב הביטוח הממלכתי לא מכסה מקרים כאלה ובמקרה כזה תרצו שיהיה כיסוי ביטוחי כי מדובר בעלויות מאוד גבוהות.

צריך

ניתוחים פרטיים ומחליפי ניתוח בארץ:
קודם כל חשוב להדגיש כי מדובר על ניתוחים מתוכננים, ניתוחי חירום יבוצעו תמיד ברפואה הציבורית.
אבל, בניגוד לכיסויים שהזכרתי בחלק הקודם,ניתוחים בארץ כן כלולים בביטוח הממלכתי ובשירותי הבריאות הנוספת (הביטוח המשלים). הבעיה היא, שהתורים לניתוחים ארוכים, לא תמיד אפשר לבחור את המנתח וטכנולוגיות חדשות לרוב לא יכוסו בסל הבריאות. דחיית ניתוח עלולה להחמיר את מצבו של החולה וגם אם לא מסכנת חיים בהחלט פוגעת באיכות החיים.
התקדמות הרפואה מאפשרת לפתור חלק מהבעיות הרפואיות בפעולות לא פולשניות, מחליפי ניתוח , טכנולוגיות שלא תמיד זמינות ברפואה הציבורית.

אז אמנם מדובר בשירות שתקבלו גם ברפואה הציבורית, אבל בניגוד להשתלות וניתוחים בחו״ל או תרופות שלא כלולות בסל, הצורך בתורים מהירים וברופאים מומחים הרבה יותר שכיח ולכן העלות מול התועלת שתקבלו היא הרבה יותר מורגשת. אפילו אם מדובר בהסרת שומה או פריצת דיסק, הייתם רוצים שיהיה לכם מענה מהיר של רופא מומחה, לא לחכות שנה לתור לניתוח, ולא לשלם עשרות אלפי שקלים על הניתוח מהכיס שלכם.

כדאי

בחלק הזה נמצאים כיסויים שלרוב השימוש בהם שכיח יותר כמו התייעצויות עם רופא מומחה, בדיקות, בדיקות הריון וכו’. מצד אחד גם אם לא נרכוש את הכיסוי נוכל להיעזר בשירותים שקופת החולים מציעה או לשלם את העלות בעצמנו, אבל מצד שני השירותים האלה מאפשרים ליהנות מרפואה פרטית, מזמינות גבוהה (למשל, תורים בתוך 24 שעות) ובדיקות מהירות.

ביטוח מחלות קשות  

מטרת ביטוח מחלות קשות הוא לסייע למשפחה, בפן הכלכלי, במקרה שאחד מבני המשפחה חלה במחלה קשה. בניגוד לכיסויים של ביטוח הבריאות, שבהם אנחנו מקבלים החזרים עבור ההוצאות בפועל שנגרמו לנו עקב מצב רפואי, ביטוח מחלות קשות מבטיח לנו פיצוי, בהתאם לגובה הסכום שרכשנו , במקרה וחלינו באחת מהמחלות שמופיעות בפוליסה.

לדוגמה: אדם שרכש ביטוח מחלות קשות בסכום פיצויי של 200,000 ₪ וחלה בסרטן, יקבל את הסכום מחברת הביטוח בלי קשר להוצאות שנגרמו לו בגלל המחלה.

לסיכום: מהכרות עם מערכת הבריאות הציבורית בארץ, חשוב לרכוש ביטוח בריאות פרטי. חשוב להתייעץ עם אנשי המקצוע שידעו להתאים את הביטוח לצרכים ולתקציב של כל אחד ואחת מכם.

על הכותב: דובי שמחי, כלכלן מומחה לביטוח פנסיה ופיננסים. בעל רישיון ביטוח פנסיוני וביטוח כללי ממשרד האוצר.